报告基本情况:
报告日期
报告人
单位名称
联系地址
联系人
联系电话
发生地
医疗器械情况:
*产品名称
*注册证编号
规格
产品批号
生产日期
有效期至
不良事件情况:
*事件发生日期
*事件发现或者获知日期
*伤害
伤害表现
器械故障表现
姓名
出生日期
年龄类型
年龄
性别
男 女
病历号
既往病史
使用情况:
预期治疗疾病或者作用
*器械使用日期
*使用场所
场所名称
*使用过程
合并用药/械情况说明
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